Data Desa
- Nama Desa: _________________________
- Kecamatan: _________________________
- Kabupaten: _________________________
- Provinsi: _________________________
- Alamat Lengkap: _________________________
- Website Desa (jika ada): _________________________
Kontak Penanggung Jawab
- Nama Lengkap: _________________________
- Jabatan: _________________________
- No. HP: _________________________
- Email: _________________________
Tahapan Program yang Diminati
Pilih tahapan yang akan diikuti:
Potensi Ekonomi Desa
Jelaskan potensi ekonomi utama desa Anda:
_________________________________________________
_________________________________________________
Tim Desa yang Akan Terlibat
| Nama |
Jabatan di Desa |
No. HP |
Email |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
Pernyataan Komitmen
Saya menyatakan bahwa:
- Data yang diisi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
- Desa kami berkomitmen untuk mengikuti program sesuai tahapan yang dipilih
- Desa kami bersedia menyediakan sumber daya yang diperlukan
Tanda Tangan Kepala Desa:
Nama: _________________________
Tanggal: _________________________
Stempel Desa:
[Area untuk stempel desa]
Formulir dikirim ke:
Cakra Consulting
Email: pendaftaran@cakraconsulting.id
WhatsApp: 0812-3456-7890