FORMULIR SELEKSI PENDAMPINGAN

"MEWUJUDKAN USAHA DESA"

Diisi oleh Desa yang telah menyelesaikan Workshop

IDENTITAS DESA

1. Nama Desa: [Nama Desa]
2. Kecamatan: [Nama Kecamatan]
3. Kabupaten: [Nama Kabupaten]
4. Nama Kepala Desa: [Nama Lengkap]
5. No. HP Penanggung Jawab: [Nomor Telepon]
6. Email Penanggung Jawab: [Alamat Email]

HASIL WORKSHOP

1. Bidang usaha yang dipilih:

   • Desa Wisata
   • Agribisnis/Peternakan
   • Industri Kreatif/UMKM

2. Rencana usaha yang telah disusun:

   • Business Model Canvas terlampir
   • Rencana bisnis terlampir
   • Proyeksi keuangan terlampir
   • Rencana implementasi terlampir

3. Keunggulan utama rencana usaha: [Jelaskan maks. 200 kata]

KESIAPAN IMPLEMENTASI

1. Dukungan anggaran desa:

   • Sumber dana: [APBDes/CSR/Dana Desa/Lainnya]
   • Alokasi dana: [Jumlah dan Rincian]
   • Status persetujuan: [Disetujui/Dalam proses]

2. Tim pelaksana di desa:

   No	Nama	Jabatan	Peran dalam usaha
   1	[Nama]	[Jabatan]	[Peran]
   2	[Nama]	[Jabatan]	[Peran]
   3	[Nama]	[Jabatan]	[Peran]

3. Fasilitas pendukung:

   • Tempat usaha
   • Peralatan produksi
   • Akses bahan baku
   • Infrastruktur pendukung
   • Lainnya: [Sebutkan]

KOMITMEN DESA

Dengan ini kami menyatakan:

• Telah menyelesaikan workshop dengan dokumen lengkap
• Siap mengimplementasikan rencana usaha
• Bersedia menyediakan pendampingan sesuai ketentuan
• Siap bekerjasama dengan tim pendamping Cakra Consulting

[Tempat], [Tanggal]

Kepala Desa [Nama Desa],

[Nama Lengkap Kepala Desa] [Tanda Tangan dan Cap Desa]