Form Assessment Potensi Desa

1. Identitas Desa

• Nama Desa: ____________________
• Kecamatan: ____________________
• Kabupaten: ____________________
• Provinsi: ____________________
• Nama Tim Assessment: ____________________
• Tanggal Assessment: ____________________

2. Data Umum Desa

2.1 Demografi

• Jumlah Penduduk: ______
• Jumlah KK: ______
• Luas Wilayah: ______ ha
• Batas Wilayah:
  • Utara: ______
  • Selatan: ______
  • Timur: ______
  • Barat: ______

2.2 Aksesibilitas

• Jarak ke Ibu Kota Kecamatan: ______ km
• Baik [ ] Sedang [ ] Rusak
• Ada [ ] Tidak

3. Pemetaan Sumber Daya

3.1 Sumber Daya Alam

3.2 Sumber Daya Manusia

4. Infrastruktur Pendukung

4.1 Fasilitas Umum

• Ada [ ] Tidak
• Ada [ ] Tidak
• Ada [ ] Tidak
• Ada [ ] Tidak

4.2 Teknologi

• Stabil [ ] Tidak Stabil
• 4G [ ] 3G [ ] Tidak Ada
• >50% [ ] <50%

5. Potensi Ekonomi Unggulan

5.1 Produk Unggulan

1. ____________________ (Jenis: __________)
2. ____________________ (Jenis: __________)
3. ____________________ (Jenis: __________)

5.2 Analisis SWOT

6. Kesiapan Kelembagaan

6.1 Kelembagaan Desa

• Ada [ ] Tidak
• Jika ada, tahun berdiri: ______
• Jumlah pengurus: ______

6.2 Kelompok Usaha

• Kelompok Tani: ______ kelompok
• Kelompok Nelayan: ______ kelompok
• Koperasi: ______ unit
• UMKM: ______ unit

7. Asesmen Kebutuhan Pendampingan

7.1 Prioritas Kebutuhan

1. Pelatihan teknis produksi
2. Manajemen usaha
3. Pemasaran digital
4. Akses permodalan
5. Teknologi pengolahan

7.2 Tingkat Kesiapan

pie
    title Tingkat Kesiapan Desa
    "Sangat Siap" : 30
    "Siap" : 40
    "Kurang Siap" : 20
    "Tidak Siap" : 10

8. Rekomendasi Awal

9. Tanda Tangan

• Penilai 1: ________________________ (__________________)
• Penilai 2: ________________________ (__________________)
• Ketua Desa: ________________________ (__________________)